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Was kann ich tun, damit meine gesetzliche Krankenkasse die Kosten einer Therapie übernimmt?

Kostenerstattungsverfahren (SGB V § 13 Abs. 3)

Wenn Sie bereits bei mehreren kassenzugelassenen Psychotherapeuten aufgrund der langen Wartezeiten vergeblich versucht haben, einen Therapieplatz zu bekommen, es aber zum jetzigen Zeitpunkt wichtig für Sie ist, eine Psychotherapie zu beginnen, besteht die Möglichkeit, einen Antrag auf Kostenerstattung für außervertragliche Psychotherapie bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse zu stellen.

Achtung: Die Krankenkasse zahlt aber nur, wenn sie vor Therapiebeginn diesem Verfahren schriftlich zugestimmt hat!

5.4.1 Kostenerstattung unter rechtlichen Aspekten
5.4.2 Warum gibt es überhaupt das Kostenerstattungsverfahren?
5.4.3 Wie funktioniert das Kostenerstattungsverfahren?
5.4.5 Vorgehen zur Erfüllung der Voraussetzungen für das Kostenerstattungsverfahren

Kostenerstattung unter rechtlichen Aspekten

1. Der Antrag des Versicherten auf Durchführung der Behandlung muss durch einen zur psychotherapeutischen Vertragsbehandlung berechtigten Behandler befürwortet werden (sog. Notwendigkeitsbescheinigung).
2. Leistungen in der Kostenerstattung dürfen nur für die in den Psychotherapie-Richtlinien zugelassenen Verfahren erbracht werden.
3. Leistungen in der Kostenerstattung (gem. § 13 Abs. 3 SGB V) dürfen nur vergütet werden, wenn ein an der vertraglichen Versorgung beteiligter Psychotherapeut (Arzt, Psychologischer Psychotherapeut oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut) nicht zur Verfügung steht.

Zur Sicherstellung der Versorgung sind die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und Krankenkassen verpflichtet, einen Vertragsbehandler zur Verfügung zu stellen.

Mehr als drei vergebliche Behandlungsanfragen bei einem Vertragsbehandler sind aus fachlichen Gründen und im Sinne des Gebots einer humanen Krankenbehandlung nicht zumutbar. Es ist nicht Aufgabe des Patienten, sich einen Platz zu suchen. Wenn die Kassenärztliche Vereinigung und die Krankenkasse keinen Vertragsbehandler zur Verfügung stellen, sind die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V erfüllt.

SGB V § 13 Abs. 3:
„Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 15 des Neunten Buches erstattet.“

Das Sozialgericht lehnt längere Wartefristen als sechs Wochen als unzumutbar ab. Im Einzelfall sind möglicherweise Wartefristen bis zu drei Monaten bei Erwachsenen zumutbar.

In der Praxis hat es sich bewährt, dass der Patient bei der Krankenkasse einen formlosen schriftlichen Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie stellt.

Durch die Approbation zum Psychologischen Psychotherapeuten hat man als Psychotherapeut von staatlicher Seite die Genehmigung, Patienten psychotherapeutisch zu behandeln. Um die Behandlung über die gesetzlichen Krankenkassen abrechnen zu können, benötigt man jedoch eine Kassenzulassung in einem der drei so genannten „Richtlinienverfahren“ (Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, analytische Psychotherapie).

Die Wartezeiten für Psychotherapeuten auf eine Kassenzulassung betragen jedoch mehrere Jahre, da eine bestimmte Anzahl an Kassenzulassungen, welche von staatlicher Seite festgelegt ist, nicht überschritten werden darf. Eine Folge dieser Begrenzung ist, dass es derzeit zu wenige Kassenzulassungen gibt und lange Wartezeiten für Patienten auf einen Behandlungsplatz bestehen.
Da diese Wartezeiten (bis zu einem Jahr) den Patienten nicht in jedem Fall zumutbar sind, erlaubt der Gesetzgeber das Kostenerstattungsverfahren nach § 13,3 Sozialgesetzbuch.

Wie funktioniert das Kostenerstattungsverfahren?

Das Kostenerstattungsverfahren ermöglicht im Zuge der Unterversorgung eine zeitnahe psychotherapeutische Behandlung bei gleicher Qualifikation der Psychotherapeuten, jedoch weicht das Antragsverfahren von der gewohnten Chip-Karten-Praxis ab.

Das Kostenerstattungsverfahren bedeutet, dass Ihre Krankenkasse nach Antrag prüft, ob die Behandlung auch von Psychotherapeuten ohne Kassensitz übernommen werden kann, d.h. die nicht direkt mit den Krankenkassen abrechnen können. Diese verfügen jedoch über die gleiche fachliche Qualifikation wie ein/e kassenzugelassene/r Kollege/in, nämlich Approbation und Eintrag ins Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung.

Im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens stellen wir Ihnen die Sitzungen in Rechnung, welche Sie dann zur Begleichung bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse einreichen. Alternativ kann der Therapeut direkt mit Ihrer Krankenkasse abrechnen. Dafür benötigt er aber eine Abtretungserklärung des Versicherten.
Die Krankenkasse übernimmt die Kosten aber nur, wenn sie vor Therapiebeginn diesem Vorgehen schriftlich zugestimmt hat. Dies ist abhängig von bestimmten Voraussetzungen, die erfüllt sein müssen und die Sie der Krankenkasse nachweisen müssen.

Vorgehen zur Erfüllung der Voraussetzungen für das Kostenerstattungsverfahren

1. Schritt: Kontakt mit Ihrer Krankenkasse aufnehmen
Kontaktieren Sie – möglichst persönlich oder aber auch telefonisch oder schriftlich – einen Sachbearbeiter Ihrer gesetzlichen Krankenkasse und lassen Sie sich erklären, wie Sie einen Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie stellen können.
Fragen Sie, ob Ihre Krankenkasse eine „Notwendigkeitsbescheinigung“ benötigt und wer sie ausstellen soll.

Die Krankenkassen verhalten sich gegenüber dem Kostenerstattungsverfahren meistens ablehnend und werden Ihnen Therapeutenlisten geben oder Therapieplatzvermittlungsstellen nennen. Sie haben einen Rechtsanspruch auf Kostenerstattung (§ 13 Abs. 3 SGB V), wenn Sie die folgenden Voraussetzungen nachweisen können.

2. Schritt: Psychotherapie-Ablehnungen sammeln
Rufen Sie in Ihrer Nähe mehrere (drei bis fünf) Psychotherapeuten an und fragen Sie nach, wann ein freier Therapieplatz für Sie zur Verfügung steht. Lassen Sie sich angegebene Wartezeiten oder Ablehnungen entweder schriftlich bestätigen oder dokumentieren Sie die Telefonate (Notizen über Name & Anschrift des Therapeuten, Datum, Uhrzeit und Ergebnis der Telefonate. Achtung: Erfragen Sie die Wartezeit bis zum Beginn der Therapie, nicht die Wartezeit bis zum Vorgespräch). Adressen von Psychotherapeuten mit Kassenzulassung werden Ihnen von der Krankenkasse genannt oder Sie suchen im Internet unter www.kvno.de oder Sie informieren sich bei der Zentralen Informationsbörse Psychotherapie (ZIP) unter 0221-7763-6711.

Ein Gerichtsurteil (Rechtsquellen: BSG Az. 6 RKa 15/97) hat festgelegt: Die zumutbare maximale Wartezeit ist sechs Wochen bei Erwachsenen (im Einzelfall auch bis zu drei Monaten).
Es ist nach diesem Urteil Sache der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen, einen Vertragsbehandler zur Verfügung zu stellen, nicht die Aufgabe des Patienten, sich einen Platz zu suchen!

Bei wenigstens drei, besser fünf erfolglosen Anbahnungsversuchen einer Psychotherapie innerhalb dieser angemessenen Frist und in angemessener Entfernung haben Sie Anspruch auf Kostenerstattung einer außervertraglichen Psychotherapie. Mehr als drei vergebliche Behandlungsanfragen sind aus fachlichen Gründen und im Sinne des Gebots einer humanen Krankenbehandlung nicht zumutbar.

3. Schritt: Notwendigkeitsbescheinigung
Dies erfordert einen Besuch bei Ihrem Hausarzt oder Psychiater / Nervenarzt. Bitten Sie Ihren Arzt darum, dass er Ihnen in einer kurzen schriftlichen Stellungnahme die Notwendigkeit/Dringlichkeit einer psychotherapeutischen Behandlung bescheinigt. Außerdem benötigen Sie für den Kassenantrag einen ärztlichen Konsiliarbericht, den Sie sich ebenfalls bei dieser Gelegenheit ausstellen lassen können.

4. Schritt: Psychotherapieantrag stellen
Wenn alle Unterlagen beisammen sind, stellen wir für Sie den schriftlichen Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie. Dazu ist es erforderlich, dass Sie drei bis fünf Termine mit uns vereinbaren. Im Fall einer Kostenübernahme durch die Krankenkasse werden diese Termine mit der Kasse abgerechnet. Im Fall einer Ablehnung werden Ihnen diese Termine in Rechnung gestellt.

Die Behandlung beginnt, wenn Ihre Krankenkasse die Übernahme der Kosten zusichert.

Bei Fragen vorab stehen wir Ihnen hierzu jederzeit gern zur Verfügung.

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